Bu bölümde TUS çalışan arkadaşlara yönelik hazırladığım sorular bulunuyor. Geçmiş TUS'lar
didik didik edilip, önümüzdeki sınavlarda çıkması beklenen ve aynı zamanda staj sınavlarınıza
yönelik sorular göreceksiniz. Ağırlıklı olarak kadın doğum olmak üzere her branştan 'güzel soru'
sizleri bekliyor...
Başarılar...
NOT: Sitedeki sorular ve yanıtları haftalık olarak yayınlanmakta, bir haftanın sonunda kaldırılmaktadır. Günü gününe takip etmeniz dileği ile...
Hafta sonu çalışma sorusu
Endometrioziste kullanılan GnRH analoglarının etkin olduğunu gösteren estradiol dozu aşağıdakilerden hangisidir?
A) 20-40 pg/ml
B) 40-70 pg/ml
C) 70-100 pg/ml
D) 100-120 pg/ml
E) 120-150 pg/ml
Cevap: A
ENDOMETRİOZİS
Tanım: Endometrial gland ve stromanın uterin kavite dışında herhangi bir yerde yerleşim göstermesidir. Kronik bir hastalıktır, hafif vakalarda spontan iyileşme olabilir, ancak çoğunlukla tedavisiz durumda hastalık progresyon gösterir.
İnsidansı:
Tüm popülasyonun yaklaşık %3-10’unda görülür. Genelde 3-4 dekadda görülür. Ancak puberte öncesi ve menopozal dönemde de olabilir. İnfertil olgularda endometriozis ile daha sık karşılaşılır.
Etyoloji: Kesin olarak ortaya konamamıştır, çeşitli teoriler ortaya atılmıştır. En çok kabul edilen retrograd menstrüasyon ve implantasyon teorisidir.
Risk Faktörleri:
1-Müllerian anomaliler
- Non kommünikan uterin horn
- Transvers vajinal septum
- İmperfore hymen
2-Eksternal servikal os stenozu
3-Hipermenore
4-Polimenore
5-Erken Menarş
6- Obezite
| Riski Azaltan Faktörler: Sigara, egzersiz ve multiparite. |
Endometriozis gelişim riskini artıran mediatörler:
| Estrojen Aromataz Dioksin | Büyüme faktörleri Ø TNF α Ø Platelet DGF Ø Makrofaj DGF Ø Vasküler EGF |
Yerleşim: Bulunduğu yere ve endometrial dokunun aktivitesine göre görünümü değişir.
v En sık overde, sonrasında douglas boşluğunda ve uterosakral ligamentlerde yerleşim gösterir.
Over yüzeyinde küçük odaklar halinde görülebilir, ya da çikolata kisti olarak bilinen endometrioma kisti şeklinde de görülebilir. Kist içeriği koyu kahverengi-çikolata görünümündedir, ancak bu bulgu da endometriozis için spesifik değildir. Kistin hızlı büyümesi sıklıkla kist içerisine hemorajiden kaynaklanır.
Semptomatoloji: Hastalığın yaygınlığı ve şiddeti ile semptomlar arasında mutlak ilişki yoktur. Yerleşim yerine göre değişebilmekle beraber endometriozis triadı;
Ø Dismenore (en sık)
Ø Disparoni
Ø İnfertilite
Ek olarak kronik pelvik ağrı da eklenebilir. Frozen pelvise neden olabilir. Ayrıca asemptomatik olabileceği gibi siklik hemoptizi, hematüri, pnömotoraks, hematokezya ve kist rüptürü sonucu akut karın tablosu gibi çok çeşitli tablolar ile karşımıza çıkabileceği unutulmamalıdır. Nadiren yara skarlarında da gözlenebilir.Endometrioziste bulantı,kusma, erken doyma, şişkinlik gibi GIS şikayetleri de görülebilir.
Ø Dismenore: Progresiftir, özellikle 20’li yaşlardan sonra gelişen , NSAID ve KOK’a cevap
vermeyen sekonder dismenore varlığında akla endometriozis gelmelidir. Sekonder dismenorenin en sık nedeni endometriozistir.
Ø Disparoni: Uterosakral, rektovajinal tutulum, retrovert fikse olmuş uterus ve ovaryan
adezyonlar nedeni ile görülür.
Ø İnfertilite: Endometriozisi olanların %40’ında infertilite vardır. Endometriozisin infertiliteye
neden olmasının birçok nedeni vardır.
|
|
Tanı yöntemleri:
Histopatolojik inceleme dışında diğer tüm yöntemler sadece ön tanı koydurucudur.
Evreleme: Endometriozisin cerrahi evrelemesinde Amerikan fertilite topluluğunun evreleme sistemi kullanılmaktadır. Burada endometriozisin yayıldığı yerler, yüzeyel ve derin olup olmadığı, adezyonların yaygınlığı dikkate alınır ve puanlama yapılır.
Evreler:
Evre1 (0-5 puan): Minimal
Evre2 (6-15 puan ): Hafif
Evre3 (16-40 puan): Orta
Evre4 (40> puan): Şiddetli
Tablodan dikkat edilecek iki nokta: Douglasın total oblitere olması tek başına hastalığın 40 puan üzerinde ve ‘ağır’ olarak sınıflandırılmasına neden olur. Ayrıca bilateral tubal yapışıklık hastalığı Evre 3 (orta) sınıfına sokar.
Tedavi:
| Medikal tedavi: Bu tedavilerin infertilite üzerine etkileri yoktur, semptomatik iyileşme yaparlar. |
Psödogestasyonel tedaviler
Sürekli Kombine Oral kontraseptif kullanımı: Çocuk istemi yok ise estrojen ve progesteron içeren preparatlar verilebilir, tedavi süresince ara verilmeden kullanılması gerekir. Amenore elde edilinceye kadar doz artırılır ve bu dozda 6-9 ay tedavi devam edilmelidir. Endometriotik odakta desidualizasyon, sonrasında nekroz ve involusyon yaparlar. Esas etken madde içerisindeki progestajen ajandır.
Siklik OKS kullanımı: Dismenore, disparoniden şikayetçi, çocuk istemi olmayan evre1 vakalarda
tercih edilebilir.
NSAID: Dismenore ve ağrı tedavisinde kullanılır.
Progestinler: Etkinlikleri yan etkileri ve maliyeti ile endometriozisde ilk tercihtir.
Ø Medroksi progesteron asetat ( MPA)
Ø Megestrol asetat
Ø Levonorgestrelli RİA: Özellikle şiddetli disparonisi olan rektovajinal endometriozis vakalarında tercih edilir.
Yan etki: En sık yan etkisi progesteron kırılma kanamasıdır.
Psödomenopozal tedaviler
Danazol: 17α etinil testesteronun sentetik türevidir.
Ø Midsiklus LH ve FSH artışını baskılar, gonadotropinlerin siklus içerisindeki artışlarını
engeller, ancak bazal düzeylerine etki etmez.
Ø Steroid hormon sentezini baskılar.
Ø Estrojen ve progesteronun klirensini arttırır .
Ø Endometrial progesteron ve androjenik reseptörler üzerinde direkt agonistik ve antagonistik etkiye sahiptir.
Ø GnRH’ın tersine kemik mineral kaybına yol açmaz.
Ø Serum immünglobulin ve serum kommpleman C-3 düzeyini azaltır. C -4 düzeyini artırır.
Ø Serum antifosfolipid antikor düzeyini ve CA 125 düzeyini tedavi süresince azaltır.
Ø Periferik lenfosit proliferasyonunu inhibe eder.
Sonuç Etkisi: Hipoestrojenik-Hiperandrojenik çevre oluşturarak endometrial implantların büyümesini
engeller. Kronik anovulasyon yapar.
Tedavi etkinliğini en iyi gösteren parametre hastada amenore gelişmesidir.
Yan etki:
| Antiestrojenik etki Ø Sıcak basması (En sık) Ø HDL’yi azaltır, LDL’yi arttırır Ø Meme kitlesinde azalma | Androjenik etki Ø Akne, Ø Ses kalınlaşması (İrreversible) Ø Yağlı cilt Anabolik etki Ø Kilo artışı, kas krampı |
Fetüs üzerine androjenik etki yüzünden kullanım sırasında kontrasepsiyon şarttır. Hepatik metabolizmaya uğradığı için karaciğer fonksiyonu bozuk hastalarda, ayrıca böbrek yetmezliği, HT ve kalp yetmezliğinde kontrendikedir.
GnRH Analogları:
Endometriozisin tüm evrelerine etkilidir. Cerrahi öncesi ve sonrası verilebilir. Leuprolid, nafarelin, buserelin, goserelin. Etkinlik bakımından birbirleri üzerine üstünlükleri yoktur.
Etki mekanizması: Hipofizer GnRH reseptörlerine bağlanırlar, ilk başta FSH, LH düzeyinde geçici yükselmeye neden olurlar (flare up- alevlenme). Ancak daha sonra reseptörlerde down regülasyonuna neden olarak FSH ve LH düzeyini azaltırlar.
Medikal kastrasyon (Medikal ooforektomi) amaçlı kullanılırlar. Maksimum etkisi 4 haftada başlar, kullanım süresi 6 aydır.
Sonuç etkisi: Hipoöstrojenik, hipogonadotropik ortam sağlayarak endometriotik odakları baskılar.
GnRH yarı ömrü 3-4 dk’dır. GnRH analoglarının ise aminoasit yapısı değişmiş ve yarı ömrü uzatılmıştır. Endometrioziste cerrahi sonrası inkomplet çıkarım düşünülüyorsa postoperatif dönemde mutlaka verilmelidir. Verildiğinde FSH ve LH’da kısa süreli ve geçici bir yükselmeye neden olur. Ardından FSH-LH salgısını ve ovarian steroidogenezi baskılar (medikal ooferektomi). Normalde 75-150 pg/ml olan estradiol dozu etkin GnRH analog tedavisi ile azalır. Estradiolün 20-40 pg/ml’ye düşmesi tedavinin etkin olduğunu gösterir.
Yan etki: Sıcak basması, vajinal kuruluk, depresyon, baş ağrısı, uyku bozukluğu. Trabeküler kemik mineral kaybına neden olur. Bu etki ilaç kesildikten sonra tam olmasa da düzelir. OSTEOPENİ YAPICI ETKİSİ NEDENİYLE MAKSİMAL KEMİK KİTLESİNE ULAŞMAMIŞ GENÇ HASTALARDA TERCİH EDİLMEZ. Kemik üzerine olumsuz etkiyi azaltmak ve vazomotor semptomların önüne geçmek amacı ile tedaviye estrojen, estrojen+progesteron, tibolon veya sadece progesteron eklenebilir, bu yönteme add back tedavisi denir.
Ek olarak kalsiyum ve bifosfonatlar verilebilir (Alendronat-etidronat). Bu tedavi ile ilacın kullanım süresi 1 yıla uzatılabilir. Danazolden farklı olarak lipid profili üzerine olumsuz etkisi yoktur.
Cerrahi tedavi:
Medikal tedavi etkisiz ise, FERTİLİTE KAYGISI VARSA,
3 cm’den büyük endometriotik kist varlığında, Evre 3 ve 4’de tercih edilir.
Cerrahi öncesi GnRH verilmesi doku damarlanmasını azaltır, diseksiyonu kolaylaştırır ve
adezyon oluşumunu azaltır.
Konservatif Cerrahi
Hastalığın evrelemesi için laparaskopi şarttır. İnfertilite şikayeti olan hastalarda laparaskopi ile kistektomi, adezyolizis, koterizasyon ve eksizyon yapılabilir. Ayrıca ağrıyı azaltmaya yönelik olarak presakral nörektomi ve uterin sinir ablasyonu yapılabilir.
Her türlü cerrahi sonrası inkomplet çıkarım olduğu düşünülüyor ise ameliyat sonrası hormonal tedavi ajanlarından birisi verilmelidir. Tüm tedavilere rağmen nüks fazladır. Total abdominal histerektomi, bilateral salpingoooforektomi en son tercihtir.
Gebelik isteniyor ise cerrahi sonras hormonal tedavi verilmez, çünkü en fazla gebelik oranı cerrahi sonrası ilk bir yıl içerisindedir. Bu vakalarda ovulasyon indüksiyonu yapılabilir.
27 OCAK
Primer dismenore olgularında aşağıdakilerden hangisinin bulunması zorunludur?
A) RIA
B) Myoma uteri
C) Ovulasyon
D) Endometriyal hiperplazi
E) Adenomyozis
Cevap: C
Primer dismenore, menstrüel dönemde endometriyumda aşırı PGF2 alfa üretimine bağlı şiddetli adet sancılarının oluşmasıdır. Ağrı tipik olarak menstrüasyon ile başlar ve iki üç gün içinde azalarak sonlanır. Muayene ve tetkiklerde herhangi bir pelvik patoloji saptanmaz. Bu yönü ile sekonder dismenoreden ayrılır. Primer dismenore ilk adetin görülmesinden yaklaşık 2-3 yıl sonra ortaya çıkar ve daima ovulatuvar sikluslarda görülür.
Tedavide adet döneminde NSAID alımı ilk tercihtir. Yanıt vermeyen olgularda kombine oral kontraseptif haplar ile ovulasyonun baskılanması yeterlidir.
26 OCAK
A) Endometriyum kanseri
B) Endometriyal hiperplazi
C) Atrofik vajinit
D) Serviks kanseri
E) Egzojen hormon kullanımı
Cevap: E
Postmenopozal kanamanın en sık görülen nedeni atrofik endometriyumdur. Bundan sonra gelen ise hormon replasman tedavisidir ( HRT aynı zamanda menopozal hormon tedavisi almakta olan kadınlarda görülen postmenopozal kanamaların da en sık nedenidir ).
25 OCAK
Aşağıdaki vulvar yapılardan hangisine yerleşen bir malignitenin prognozu diğerlerine göre daha kötüdür?
a) L.minus
b) L.majus
c) Klitoris
d) Alt vajen
e) Mons pubis
Cevap: C
Vulvar yapıların lenfatik drenajı sırayla inguinal, femoral ve pelvik lenf nodları ile sağlanır. Klitorisin lenfatik drenajı ise direk pelvik lenf nodlarına olur. Bu nedenle klitoral yerleşimli bir vulvar kanserin direk evre IV B olma riski vardır. Ayrıca klitoris en kötü prognozlu vulvar maligniteler olan malign melanomların en sık yerleştiği bölgedir.
Hafta sonu TUS çalışma sorusu
Antenatal dönemde kullanıldığında konjenital hipokalvaria ve renal anomalilere neden olabilen antihipertansif ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Atenolol
B) Diazoksid
C) Kaptopril
D) Labetolol
E) Nifedipin
Cevap : C
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri hipertansiyon ve kalp yetmezliği tedavisinde kullanılır. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminde kilit rol alan ve anjiyotensin-l'den anjiyotensin-ll oluşumunu sağlayan enzim olan ACE'nin inhibe edilmesi plazma ve dokulardaki AT-II düzeyini düşürerek hem arteriyollerde hem de venüllerde vazodilatasyona, periferik direncin azalmasına neden olur. Aldosteron salgılanması azalır.
Bunların prenatal dönemde kullanımı fetusta konjenital hipokalvaria, idrar çıkımında azalma ve oligohidramnioza neden olur. Renal toksisitelerinden dolayı neonatal dönemde anüri, hipotansiyon ve ani ölüme neden olabilirler.
Bu nedenle gebelere hipertansiyon tedavisi için ACE inhibitörleri verilmez.
Gebelerde acil hipertansiyon tedavisinde ilk tercih hidralazin; kronik hipertansiyonun uzun dönem kontrolünde ilk tercih alfa metil dopa’dır.
