Bu site, perinatoloji ile ilgilenen uzmanlara, asistanlara ve TUS çalışan tıp fakültesi öğrencilerine yöneliktir.

30 Aralık 2010 Perşembe

İnönü Tıp'ta TUS Deneme Sınavı


İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi organizasyonu ile Dönem 4,5 ve 6 öğrencilerine TUS deneme sınavı yapılacaktır.

Sınav 31 Ocak 2011'de Tıp Fakültesi dersliklerinde saat 16:30'da gerçekleştirilecektir.

Sınav öncesi 03-10 Ocak tarihleri arasında kadın doğum sekreterliğine kayıt yaptırmayı lütfen unutmayın.

Sınavda başarı sırasında ilk 3'de yar alan doktor arkadaşlarımıza fakülte yönetimi tarafından ödül verilecektitr.

İnönü Tıp öğrencilerine ayrıcalıklı bir eğitim hedefimiz çerçevesinde sınav senede 2 kez olmak üzere geleneksel hale getirilecektir.

Şimdiden Başarılar...

29 Aralık 2010 Çarşamba

Gebelikte tromboprofilaksi kullanımı standartları

Şu anda tüm dünyada kadın doğum camiasında gebelikte düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı konusunda bir kaos var ve herkes kafasına göre heparin tedavisi başlıyor. Dahası hasta kendisi alıp kullanabiliyor.

Bu konudaki otoritelerin önerilerini bir tablo halinde  bilginize sunuyorum: 

Tabloyu büyütmek için üzerine tıklayın

American College of Chest Physicians, 
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists (2007), American College of Obstetricians and Gynecologists (2000),  
 American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) önerilerinin toplandığı tabloyu incelediğimizde şu sonuçlarla karşılaşıyoruz:

1- Trombofilisi olan ama tromboz ya da abortus öyküsü olmayan gebe kadınlara heparin verip verilmemesi konusunda bilgiler net değil. Doğumdan sonra ise  heparin başlanıp, INR 2’nin üzerine çıkınca Kumadin ile 6 hafta tedavi verin.

2- Homozigot trombofilisi olan ve daha önce venöz tromboz geçiren ya da tekrarlayan gebelik kayıpları olanlara mutlaka gebelik boyunca 2x5000 Ü düşük molekül ağırlıklı heparin verip postpartum 6 hafta devam edelim.

3- Antifosfolipid antikor sendromunun klinik ve laboratuvar bulguları olanlara gebelik boyunca heparin+aspirin ya da heparin verip, doğumdan sonra 6 hafta devam edelim.

4- Antifosfolipid antikorları olan ancak daha önce düşük öyküsü ya da venöz tromboz öyküsü olmayan hastalara gebelikte heparin verilmesi konusu net değil. Ancak postpartum heparin+aspirin verelim.

Lütfen bu ilaçları vitamin niyetine hastalarımıza vermeden önce iki kere düşünelim. Mesleki yaşantımda karşılaştığım bir olguyu paylaşmak istiyorum:

İnfertilite nedeniyle IVF tedavisi sonucu ikiz gebe kalan ve hiçbir risk faktörü olmadığı halde 0,4 ml enoksoparin kullanan bir gebe 34. haftada preterm eylem tanısı ile o zaman çalıştığım kliniğe yatırılmıştı. Bir sabah annede ani bilinç kaybı gelişince apar topar sezaryene aldık ve bebekleri canlı çıkarttık. Anne ise intrakranial kanama ile kaybedildi. Otopsisinde hastanın intrakranial anevrizması olduğu ve kullandığı antikoagulan tedavi + gebelikte artan kan volümü  nedeniyle anevrizmadan kanadığı anlaşıldı. Anne kaybedildi. Aile tedaviyi başlayan hekimi dava etti, bildiğim kadarı ile davası sürüyor.

İyi çalışmalar…

28 Aralık 2010 Salı

FLAŞ HABER: Aralık TUS'u davalık oldu, iptal edilebilir...


Hürriyet gazetesinin haberine göre, Diyarbakırdan sınava giren bir aday, daha önce 4 sorusu iptal edilen TUS'ta 5 sorunun daha yanlış olduğunu belirterek iptal davası açtı. Ankara 15’inci İdare Mahkemesi, davayı kabul ederken , ÖSYM’ye 1 aylık savunma süresi tanıdı. Bunun sonunda mahkeme karar verecek.

Yukarıdaki haber bağlamında bir noktayı belirtmek istiyorum, kadın doğumun 95. sorusu da iptal edilmesi gereken sorulardandı, ancak iptal edilmedi. Önce soruyu hatırlayalım:

95. Gebelikte en sık görülen overin malign tümörü aşağıdakilerden hangisidir?

A) Epitelyal
B) Germ hücreli
C) Gonadal stromal
D) Sarkom
E) Metastatik


Bu sorunun cevabı A şıkkı yani epitelyal tümörler olarak verildi. Ancak kaynaklara baktığımızda doğru cevap B olarak görünüyor. Bir tanesini örnek vermek gerekirse:
Ana kaynaklarımızdan biri olan Gabbe'nin obstetri textbook'unda yer alan aşağıdaki ifadeyi dikkatinize sunuyorum :

(Resmi büyütmek için üzerine tıklayın)

Sonuç: Sınav iptal edilebilir. Onbinlerce doktoru ilgilendiren bir sınavı bu kadar tartışmalı hale getirmek kimsenin lüksü değil. Doktorların belirsizliklerle dolu hayatına (asistanlık neresi olacak, mecburi hizmet başka bir yer, eş durumundan eşim gelebilecek mi, yandal sonrası bir daha mecburi hizmet vs. vs.) bir darbe de özensiz bir TUS sınavı ile vuruluyor.
 İnşallah sınav iptal edilmez de, tercih yapmak üzere olan arkadaşlarımız büyük bir kaos yaşamazlar.

Herkese iyi çalışmalar...

26 Aralık 2010 Pazar

Fetal intrakranial kitle olgusu


Daha önce yaşayanı olmayan 23 yaşındaki anne 34. gebelik haftasında dışarıdan intrakranial kitle tanısı ile sevkedildi.

Gerçekten de fetal beyin dokusu içinde supratentoryal yerleşimli 21x17 mm ‘lik kitle saptandı. Doppler inceleme yapıldığında türbülan vasküler akım izlendi ve Galen veni anevrizması tanısı koyuldu.

Ek olarak fetuste kardiyomegali mevcuttu. Bu, anevrizmanın neden olduğu hiperdinamik sirkülasyona bağlandı.

Termde sezaryen ile doğurtulan ve postnatal embolizasyon planlanan fetus, doğumdan kısa süre sonra işlem yapılamadan kalp yetmezliği ile kaybedildi.

GALEN VENİ ANEVRİZMASI – ÖZET:

Tanım:
Galen veni ön ve orta beynin venzö drenajını sağlar. Anevrizması aslında bir arterio-venöz malformasyondur. Klinikte mortalite riskini en çok arttıran durum da yine arteriovenöz şantlara bağlı hiperdinamik kalp yetmezliğidir.

Sıklık:
Tam insidans bilinemiyor, nadir bir anomali

Tanı:
Ultrasonografide serebral hemisferlerin altında orta hatta kistik ve Dopplerde akım veren kitle. MR istenip tanı doğrulanabilir.

Eşlik eden diğer anomaliler:
Hidrosefali ve non-immün hidrops eşlik edebilir

Ayırıcı tanı:
•Arachnoid kist
•Porencephalic kist
•Choroid plexus kisti
•Choroid papilloma
•Teratoma
•Konjenital dural arteriovenöz fistül

Tedavi:
Postnatal dönemde umbilikal kord kateteri ile fistülün embolize edilmesi. Yine de mortalite yüksek.

Gebelik yönetimi:
Kalp yetmezliği ve hidrosefali gelişimi açısından takip edilir.
Ağır kalp yetmezliği olan olgularda terme ulaştı ise elektif bir sezaryen ile doğum ve hemen doğum sırasında umbilikal kord kateterizasyonu gerekir. Nöroradyoloji bilimdalının olduğu bir merkezde doğum planlanmalıdır.

Kalp yetmezliği yoksa doğum vajinal yolla yaptırılıp postnatal 1-2 ay içerisinde kateterizasyon ve embolizasyon uygulanır.

Sonuç: Kranial kitlesi olan tüm fetuslarda basit bir renkli akım incelemesi ile tanıyı koyup hastayı bilgilendirebilirsiniz.

25 Aralık 2010 Cumartesi

TUS Tercihi yaparken dikkat edilecek 3N


TUS sonuçları açıklandı, kritik süreç şimdi başladı…

TUS’a hazırlanmak ne kadar önemli ise, kendimiz için ‘doğru’ tercih yapmak da bir o kadar önemli.

Alınan puanın heba olmaması yapacağımız tercihlerle alakalı.

Tercih yaparken işimize yarayacak 3N’yi paylaşmak istiyorum:

1- Nerede yaşamak istiyorum?
Tercih yaparken aynı zamanda en az 4 yılımızı yaşayacağımız şehri seçiyoruz. Hayat hastane  ve asistanlıktan ibaret değil. Sosyal ihtiyaçlarınız, dostlarınız, ulaşım imkanları, iklim vs. gibi bir çok faktörü hesaba katıp karar vermek gerekiyor.
Örneğin Malatya’da doğup büyümüş, okumuş ve tüm çevresi Malatya’da olan bir doktor arkadaşımızın araştırmadan Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kadın doğum bölümüne girdiğini düşünelim. Hastanenin bulunduğu Kocamustafapaşa’nın keşmekeş hali, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi kampüsünün eski püskü görüntüsü, muhtemelen aynı semtte bitişik nizam apartmanların birinde oturmak, İstanbul’un trafik çilesi, aileye-arkadaşlara duyulan özlem … gibi bir çok faktör mutsuz olmanıza neden olabilir.
Bu mutsuzluğu asistanlığın stresi ile birleştirince baskı dayanılmaz olup, istifa ve yeniden tus çalışmak kaçınılmaz olabilir. Öyleyse ilk kural sosyal çevremizi işin içine katmak.

2- Neyi seçmek istiyorum?
6 yıllık eğitim ve TUS’a hazırlanma sürecinde az çok hangi konuda uzman olmak istediğimiz netleşmiş olmalı.
Eğer hala net değilsek, belli başlı prensipleri hatırlamakta yarar var:

Cerrahi branşlarda eğitim ağır, nöbetler yorucu, kıdem faktörü ve psikolojik baskı daha fazla.
Uzmanlık sonrası malpraktis olayları ile muhatap olma riski daha yüksek. Özellikle kadın doğum, genel cerrahi, kalp damar cerrahi, beyin cerrahi gibi alanlar çok yıpratıcı. Üstelik bu branş uzmanları eskiden muayenehaneleri sayesinde yaptıkları yıpratıcı işin karşılığını daha çok alabilirken, sağlık sistemindeki dönüşümle birlikte bu imkan neredeyse ortadan kalktı. Sizler uzman olduğunuzda tamamen bitmiş olacak.
Küçük cerrahi sınıfında söylenen kbb, üroloji, göz, anestezi ve ortopedi daha avantajlı. Eğitim biraz daha kolay, uzman sayıları az olduğu için biraz daha değerliler.

Dahili branşlardan özellikle dahiliye ve pediatride önümüzdeki yıllarda yan dal uzmanlığı şart olacak. Yani toplam asistanlık süresini 7-8 yıl gibi düşünerek yazmak lazım. Çok uzun. Bunun yerine fizik tedavi, dermatoloji, psikiyatri ve radyoloji çok daha avantajlı görünüyor.

Hasta ile uğraşmak istemiyorum diyorsanız temel bilimlerden patoloji, biyokimya ve embriyoloji en uygun seçenekler. Bu üç branş size klinik uygulamalardan fazla kopmadan ama hastayla da uğraşmadan uzmanlık yapma şansı veriyor. Nöbet yok, stres az, uzmanlığı rahat, bir çok hastanede gelirleri de klinik branş uzmanlarına göre daha fazla.

3- Nerede ihtisas yapmalıyım?
Özellikle cerrahi branşlar için can alıcı bir soru. Asistanlıkta doğru düzgün eğitim almamış bir cerrahın özgüveni her zaman düşük olacaktır, her ameliyat onu strese sokacak, hele bir de komplikasyon yaparsa cerrahiden soğuyacaktır. Öyleyse eğitim alacağımız yerin önemi büyük. Örneğin A şehrindeki barakadan bozma bir tıp fakültesinin göz bölümünü 65 puanla kazanabilirsiniz. 2 yıl personelsiz, hemşiresiz, kaotik bir ortamda çalışıp, bırakın FAKO’yu bir kornea dikişi bile atmadığınızı fark edersiniz. Aynı branştan dönem arkadaşlarınızla muahbbetlerinizde cerrahi tecrübelerinin sizi katladığını öğrendiğinizde ise çok kötü hissedebilirsiniz. Ya da yoğun bakımı olmayan bir beyin cerrahide, haftada 1-2 vaka görerek yetişirseniz bırakın bir beyin tümörünü açmayı, disk hernisi yapmaktan bile korkar hale gelirsiniz. Sonuç büyük ihtimalle istifa.
Peki nereyi yazalım. Bu sizin araştırmalarınıza kalıyor. Yazmak istediğiniz hastaneleri arayın, bizzat gidin, asistanlarla görüşün. Şunu da unutmayın, mutlu asistan = fotoğraf çekmeyen Japon gibi imkansız bir şeydir. Konuştuğunuz asistanlardan iyi eğitim aldıklarını duyuyorsanız yeter. Nöbet fazlaymış, ek ödemeler azmış bunlar ikinci planda. İyi cerrah olmanızı sağlayabilen bir klinik görevini yapmış demektir.


Yukarıda kısaca vurguladığım noktalar çok önemli. Dikkatli bir seçim yapın, ondan sonra gerisini zamana bırakın. 5 yılı tamamlayan herkes uzman oluyor. Şimdiden hakkınızda hayırlısı olsun.

24 Aralık 2010 Cuma

Hafta sonu TUS çalışma sorusu !

Hafta sonunun TUS sorusu genital traktus enfeksiyonlarından... Çok önemli bir genital patojen olan Klamidya Trachomatis ile ilgili, cevap ve deyalı açıklama pazartesi... İşte sorumuz:

Klamidyal enfeksiyonun kadın genital sisteminde en sık yerleştiği bölge aşağıdakilerden hangisidir?

A) Vulva
B) Vajen
C) Ektoserviks
D) Endoserviks
E) Tuba uterina

23 Aralık 2010 Perşembe

Servikal olgunlaşma ve oksitosin indüksiyonu standartları

Doğum indüksiyonu ve servikal olgunlaşma ajanlarının kullanımı sırasında kafamıza göre değil, konu ile ilgili otoritelerin önerilerine göre hareket etmemiz medikolegal sorunlarda bizi kurtarabilir:

Halihazırda ülkemizde doğum indüksiyonu öncesi servikal olgunlaşma amacı ile kullanılabilecek 3 seçenek bulunuyor:

- PG E1 – Misoprostol (Cytotec tb)

- PGE2  - Dinoproston (Propess ovül)

- Ekstraamniotik katater uygulaması

İlaçlardan doğum indüksiyonu için onayı olan Dinoproston’dur. Cytotec’in ise doğum indüksiyonu için onayı bulunmamaktadır. Bu da ilacın kullanıldığı ve adli olaya dönüşen olgularda hekimi sıkıntıya sokmaktadır.

Misoprostol A.B.D’de de doğum indüksiyonu için onayı olmayan bir preparattır. Buna karşın ACOG 2000 yılında ilacın ‘off-label’ kullanılabileceğini, güvenilir ve etkin bir doğum indüksiyonu ajanı olduğunu bildirmiştir.

Dinoproston ovül  ile ilgili en önemli dezavantaj fiyatının 100 TL olmasıdır. Buna karşın NICE (National institute of clinical excellence) tedavi kılavuzunda kanıt düzeyi 1A olmak kaydı ile doğum indüksiyonu için kullanımı tavsiye edilmektedir. Posterior fornikse uygulanır. Saatte 300 Mg kontollü salınım yapar. Doğum gerçekleşmedi ise 12 saat sonra ovül çıkartılır.

Ekstraamniotik katater ve salin uygulaması bir folay sondanın servikal kanala yerleştirilmasi ile uygulanır. Balon 30 ml şişirilir ve içeriye pompa ile saatte 30 ml salin infüze edilir. Sonranın dışarıdaki ucu gergin bir şekilde bacağa yapıştırılır. Daha kısa sürede servikal olgunlaşma sağladığı ve PG’lere göre daha başarılı olduğu bildirilmiştir (Guinn et al. 2000).

Dozlar:
İLAÇ
DOZ
RİSK
Cytotec
25 μg vajinal ya da 100 μg oral
3 saatte bir tekrarlanabilir
Taşisistoli
Propess
10 mg ovül



Oksitosin kullanımı
ACOG 1999 önerilerine göre:

-         Laktatlı ringer solüsyonu içinde kullanılmalı
-         1000 cc’ye 10 ünite (2 ampul) katılıp iki farklı doz şeması ile infüze edilir:

Düşük doz:       Dakikada 2 damla ile başla, yeterli kontraksiyon elde edene kadar her 20 dk’da bir 4 damla arttır.

Yüksek doz:     Dakikada 10 dm ile başla, yeterli kontraksiyon elde edene kadar her 20 dk’da bir 4 damla arttır

Maksimum doz: Dakikada 80 damlaya kadar çıkılabilir. 

(Williams Obstetrics, 2010)

22 Aralık 2010 Çarşamba

GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLELERE YAKLAŞIM

Gebelikte adneksiyal kitlelerle sık karşılaşıyoruz. Belli başlı noktaları vurgularsak:

1- Gebelikteki adneksiyal kitlelerin %90’ı korpus luteum kisti ya da folikül kistidir. Yani non-neoplastiktir.

2- Neoplastik kitlelerin çok büyük bir çoğunluğu matür kistik teratomdur. Yani, benigndir,  ancak torsiyon riski vardır.

3- Gebelikte ovarian malignite çok nadirdir.Malign kitleler içinde en sık disgerminom , sonra seröz kistadenokarsinom görülür.

Yaklaşımda ne yapalım:
- 6 cm altındaki asemptomatik, benign görünümlü kitleleri takip uygundur.

- Aşağıdaki gibi, 10 cm üzerinde olan, malign kriterler taşıyan, rüptür ya da torsiyon düşünülen kitleler mutlaka açılmalıdır.


- 6-10 cm arasında olanlarda yaklaşım tartışmalı. Bu kitlelerde malignite şüphesi fazla, rüptür ya da torsiyon düşünülüyorsa açılır. Bu durumlar yoksa beklenip 14-20. haftalar arasında elektif laparotomi ile değerlendirmek uygundur.

Kaynak: Williams Obstetrics, Twenty-Third Edition, Chapter 57. Neoplastic Diseases,2010

21 Aralık 2010 Salı

TUS'ta yine iptal vakası


KPSS'deki kopya skandalından sonra soru bankası komple değişen ÖSYM alelacele hazırlandığı belli olan aralık TUS'unda 4 soruyu iptal etti. Türkiye'de yapılan en geniş ölçekli, en spesifik ve en üst düzey sınav olan TUS'a yakışmayan sorular adayların moralini bozmaktadır.

Acilen TUS'a soru hazırlama kriterleri belirlenmelidir.

İşte iptal olan sorular:


a) Temel Tıp Bilimleri Testi-1 (TTBT-1) A kitapçığında yer alan 9. soru ile aynı soruya karşılık gelen B kitapçığındaki 14. sorunun doğru cevabının C olarak bildirilmesine rağmen soru kökünde hata olduğu,
9. Bacağın medial tarafında, Vena saphena parva ile beraber seyreden sinir aşağıdakilerden hangisidir?
A) N. Femoralis
B) N. Obturatorius
C) N. suralis **
D) N. peroneus superficialis
E) N. saphenus

 
b) Temel Tıp Bilimleri Testi-1 (TTBT-1) A kitapçığında yer alan 52. soru ile aynı soruya karşılık gelen B kitapçığındaki 32. sorunun doğru cevabının E olarak bildirilmesine rağmen doğru cevabının seçenekler arasında bulunmadığı,
52. Aşağıdakilerden hangisi enterovirusların neden olduğu sekonder viremide hedef organlardan biri değildir?
A) Karaciğer
B) Deri
C) Beyin
D) Kalp
E) Pankreas **

c) Klinik Tıp Bilimleri Testi (KTBT) A kitapçığında yer alan 68. soru ile aynı soruya karşılık gelen B kitapçığındaki 83. sorunun doğru cevabının D olarak bildirilmesine rağmen doğru cevabının seçenekler arasında bulunmadığı,
68. Aşağıdakilerden hangisi tiroid kanserlerinin gelişmesinde rol oynayan onkogenlerden biri değildir?
A) RET
B) BRAF
C) Ras
D) c-MYC **
E) MET

d) Klinik Tıp Bilimleri Testi (KTBT) A kitapçığında yer alan 71. soru ile aynı soruya karşılık gelen B kitapçığındaki 86. sorunun doğru cevabının B olarak bildirilmesine rağmen doğru cevap olarak verilen seçenekte ifade eksikliği bulunduğu
71. Sarılık yakınması ile gelen 65 yaşındaki bir erkek hastaya yapılan ERCP tetkikinde tip I safra yolu kanseri tanısı konmuştur.
Bu hastadaki kanserli bölge aşağıdakilerden hangisidir?


A) Ekstrahepatik safra yollarında yaygın
B) Sağ ve sol hepatik kanalların birleşim yerinde **
C) Sistik kanal ile pankreas arasında
D) İntrapankreatik koledok ve ampullada
E) İntrahepatik safra yolları içinde

Polihidramniozla birlikte fetusta dev mesane?


Megasistis mikrokolon hipoperistalsis sendromu
Eğer dev mesaneli bir fetusta polihidramnioz da görürseniz etiyolojisi tam bilinmeyen bu nadir anomaliyi akla getirmeniz yararlı olur. Kesin tanı neonatal cerrahi sırasında alınan doku biyopsileri ile koyulabiliyor. Prognoz çok kötü.

Gebelikte artmış tüylenme ve sivilceler

İlk akla gelmesi gereken gebelik luteoması ya da diğer adı ile hiperreaksiyo luteinalistir. Gebeliğe eşlik eden hiperandrojeneminin en sık nedenidir Overler bilateral büyümüş ve multikistik hale gelmiştir Tekal hücrelerden aşırı androjen üretimi sözkonusudur. Annede virilizasyon , dişi fetusta ambigus genitalyaya neden olabilir. HL kendi kendine sınırlanan benign bir patolojidir Gebelik sonlandığında ovarian kistler geriler Tekal androjen üretimi azalır Klinik bulgular düzelir. Aşağıda benzer bulguları olan bir hastamızın kistik akne görüntüsü izleniyor. Şu anda kendisi de bebeği de sağlıklı.



Gebelikte vitamin kullanımı şart mı?

Bir çok gebe ve hekim gebelikte vitamin kullanımı konusunda bir kafa karışıklığı yaşıyor.
Ancak vitaminler gerekiyor.
Perikonsepsiyonel dönemde alınan folik asit sadece nöral tüp defektlerini değil, kalp anomalilerini de azaltıyor ve İzole alınması gerekiyor. Diğer vitaminlerle birlikte alınmaya çalışılması ACOG 2007 bülteninde de belirtildiği üzere uygun değil.
Ayrıca diğer multivitaminlerin gebelik boyunca alımının fetusta düşük doğum ağırlığı riskini azalttığı gösterilmiş.
Sonuç: Gebe kalmak isteyen kadınlar hemen folik asite başlamalı, gebeliğin 3.ayından sonra multivitaminlere geçmeli.